Mitgliedsformular

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Bitte drucken Sie sich unser Formular aus und schicken es unterschrieben an uns zurück.

c/o Krimhild Teichert-Bornkessel, Dalbergstr. 19a, 97762 Hammelburg

Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zur Hammelburger Kulturinitiative "kulturbunt e.V."

Name:__________________________________________________________

Tel.:____________________________________________________________

Straße:__________________________________________________________

PLZ/Ort:_________________________________________________________

O ermäßigter Beitrag 10 Euro

O Einzelperson 20 Euro

O Familienbeitrag 30 Euro

O Institutionen 51 Euro                             (Bitte Entsprechendes ankreuzen)

EINZUGSERMÄCHTIGUNG

Ich ermächtige hiermit den Verein "kulturbunt e.V." meinen Mitgliedsbeitrag in der Höhe von € _________

jährlich von meinem Konto einzuziehen. Bei Beitritt innerhalb der ersten 6 Monate wird der volle Beitrag für das Eintrittsjahr verrechnet. Bei Beitritt im 2. Halbjahr ist der halbe Beitrag zu entrichten.

Bank:_______________________________________________________________

BLZ:________________________________________________________________

Kontonr.:___________________________________________

Ort/Datum:__________________________________________________________

Unterschrift:_________________________________________________________